| 환자의 직계가족 및 보험사의 위임장을 가지고 내원하신 대리인께 드리는 안내말씀입니다. 1. 보험사로의 신규 가입 혹은 보장의 변화, 타사로의 계약이전 등의 사유로 본원에서 진료확인서, 진료기록부, 검사결과지, 시술확인서 등의 서류를 발급 받으신 분은 시술을 했을 당시의 상태확인에 국한됩니다. 2. 현재 상태의 소견(즉 잔석의 유무, 신생석의 발생등)에 대해 보험사가 요구시에는 환자 본인이 내원하여 검사받으셔야 함을 안내드립니다. 3. 구비서류 3-1. 직계가족 내원시 : 대리인의 신분증과 환자의 신분증상에 동일 주소지등재 여부 혹은 주민등록등본 혹은 가족관계등록부 혹은 건강보험증상의 피부양자 등재를 확인합니다. 서류 발급을 위한 확인 후 돌려 드립니다. 3-2. 보험회사 직원내원시 : 보험사의 양식에 맞는 진료기록열람 및 사본발급 위임장과 동의서, 환자의 신분증 복사, 대리인의 신분증원본 및 명함을 제출해 주시기 바랍니다. 제출하신 서류는 돌려드리지 않습니다. 적합한 서류를 제출하시고 신분확인요청에 협조해 주셔서 감사합니다. |
| 비급여진료비용 표본조사 신고자료 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 연번 | 분류 | 의료기관 | 금액 | ||
| 코드 | 중분류/소분류/상세분류 | 코드 | 명칭 | ||
| 1 | 3Z5200301 | 예방접종료/대상포진/스카이조스터주 | 3Z5200301001 | 스카이조스터주 | 150,000 |
| 2 | 3Z5201102 | 예방접종료/인플루엔자/테라텍트프리필드시린지주 | 3Z5201102001 | 테라텍트프리필드 | 30,000 |
| 3 | 3Z5201110 | 예방접종료/인플루엔자/박씨그리프테트라주 | 3Z5201110001 | 박시그리프주 | 30,000 |
| 4 | 3Z5201701 | 예방접종료/폐렴구균/프리베나13주 | 3Z5201701001 | 프리베나주 | 150,000 |
| 5 | PDZ010000 | 제증명수수료/진단서/일반 | PDZ010000001 | 일반진단서 | 10,000 |
| 6 | PDE010001 | 제증명수수료/영문진단서/일반 | PDE010001001 | 영문진단서 | 20,000 |
| 7 | PDZ090004 | 제증명수수료/확인서/통원 | PDZ090004001 | 통원확인서 | 3,000 |
| 8 | PDZ090007 | 제증명수수료/확인서/진료 | PDZ090007001 | 진료확인서 | 3,000 |
| 9 | PDZ110101 | 제증명수수료/진료기록사본/1~5매 | PDZ110101001 | 진료기록사본1~5매 | 1,000 |
| 10 | PDZ110102 | 제증명수수료/진료기록사본/6매 이상 | PDZ110102001 | 진료기록사본6매이상 | 100 |
| 11 | PDZ110004 | 제증명수수료/진료기록(영상)/CD | PDZ110004001 | 진료기록영상CD | 10,000 |
| 12 | - | 수액1 | - | - | 30,000 |
| 13 | - | 수액2 | - | - | 50,000 |
| 14 | - | 수액3 | - | - | 80,000 |
